OGGETTO: AVVISO PUBBLICO PER L’ACQUISIZIONE DI DOMANDE DI PARTECIPAZIONE DI ENTI DEL TERZO SETTORE INTERESSATI A PARTECIPARE AD UN PERCORSO DI CO-PROGETTAZIONE, AI SENSI DELL’ART. 55 DEL D.LGS. 117/2017, PER LA REALIZZAZIONE DI PERCORSI DI ACCOMPAGNAMENTO PER PAZIENTI, CAREGIVER E OPERATORI NELL’AMBITO DELLA DEMENZA SENILE

Spettabile

ASP REGGIO EMILIA – Città delle Persone

c.a.

dott.ssa Nadia Manni

Responsabile del Procedimento

Sotto la propria personale responsabilità̀ e consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni si incorrerà nelle pene stabilite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del d.p.r. 445/2000; consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 e delle conseguenze previste dall’art. 75 del medesimo d.p.r. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al d.lgs. 50/16 e dalla normativa vigente in materia, si dichiara quanto segue.

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________

nato/a _________________________________________________ il ________________________

Codice Fiscale_____________________________________________________________________

in qualità di (carica)________________________________________________________________

del Ente/Associazione/Organizzazione__________________________________________________

con sede legale in _______________________________ via _____________________________________

Codice Fiscale ___________________________ Partita IVA ______________________________________

telefono ___________________________________ fax _________________________________________

e-mail _________________________________________________________________________________

PEC __________________________

CHIEDE

Di partecipare alla procedura individuata in oggetto ed a questo effetto

DICHIARA

di conoscere ed accettare senza riserva alcuna l’Avviso in oggetto ed i relativi Allegati

di essere in possesso dei requisiti di ordine generale e speciale/capacità tecnico-professionale di cui all’art. 4 dell’Avviso in oggetto;

di impegnarsi a collaborare alla costruzione di un progetto di sistema che abbia come obiettivo la realizzazione di percorsi di accompagnamento per pazienti, caregiver e operatori nell’ambito della demenza senile

Letto, confermato e sottoscritto in data: _______________________	Il Dichiarante Timbro e sottoscrizione con firma _______________________

. Allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000.