All. A)
  Spett.  ASP REGGIO EMILIA- Città delle Persone 
                                              c.a. del  DIRIGENTE AREA RISORSE 
    asp.re@pcert.postecert.it 

OGGETTO: Istanza di partecipazione alla “Manifestazione di interesse finalizzata alla selezione preventiva delle candidature per l'effettuazione di indagine di mercato per l'affidamento diretto di un incarico professionale finalizzato alla redazione di perizie di stima di terreni agricoli”. 

Il sottoscritto __________________________________________________________________
nato a _______________________________________________________ il _______________
codice fiscale ______________residente a ___________________________________________ 
in Via/Piazza _______________________________________________n._____Tel._________
e-mail_______________________ ; Pec: __________________

(segnare  la casella  di interesse)
□ in proprio

Oppure

□  in qualità di Legale Rappresentante della Società/Impresa: 
•	codice fiscale e parita I.V.A .__________________________________________________
•	denominazione o ragione sociale_______________________________________________
•	sede legale nel Comune di _____________________________________Provincia _______
•	Via/Piazza_____________________________________________n. ____C.A.P.________
•	Iscritta al  Registro delle Imprese di _____________________________al n. ___________
•	I cui soggetti titolati a rappresentare ed  impegnare la Società/Impresa (il titolare di ditta individuale / soci delle s.n.c. / soci accomandatari delle S.a.s. / dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza ivi compresi institori e procuratori generali, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio) sono:
Carica	Nome e cognome	Data e luogo di nascita – luogo di residenza – C.F.	

			

			

MANIFESTA

il proprio interesse a partecipare all’indagine di mercato in oggetto,  a tal fine

DICHIARA

Ai sensi di quanto disposto dagli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali attribuite in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi ex art. 76 della precitata disposizione, che fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi  corrispondono a verità:
     
1.	(se persona fisica segnare  quanto sotto indicato)
□ di non trovarsi  in alcuna delle situazioni ostative indicate  all’art. 80 al comma 1 lettere a), b), b bis),c),d), e), f), g), al comma 2,  al comma 4, al comma 5 lettere a), b),c),d) e), f), f bis), f ter), g), h), i), l), m) del  D.Lgs 50/2016 sue m.e.i;  

□  l’assenza qualsiasi altra situazione prevista dalla legge come causa di esclusione da gare d'appalto o come causa ostativa alla conclusione di contratti con la Pubblica Amministrazione;

□  di poter asseverare le perizie di stima se richiesto dalla committenza;

Oppure

     (se persona giuridica, società/impresa segnare  quanto sotto indicato)
□ che il sottoscritto, i soggetti titolati a rappresentare ed impegnare la società/azienda come in premessa elencati e la società /azienda medesima, non si trovano  in alcuna delle situazioni ostative indicate  all’art. 80 comma 1 lettere a), b), b bis),c),d), e), f), g), al comma 2,  al comma 4, al comma 5 lettere a), b),c),d) e), f), f bis), f ter), g), h), i), l), m) del D.Lgs. 50/2016 sue m.e.i.;

□ l’assenza qualsiasi altra situazione prevista dalla legge come causa di esclusione da gare d'appalto o come causa ostativa alla conclusione di contratti con la Pubblica Amministrazione;

 □ di poter asseverare le perizie di stima se richiesto dalla committenza;

2.	  (se persona fisica compilare quanto sotto) 
- di possedere titolo di studio di:	___________________;
- di essere iscritto all'Ordine: 	______________________________a ___anni;
- di avere svolto incarichi analoghi a quanto in oggetto nei 5 anni precedenti la pubblicazione dell’Avviso.

Oppure

(se persona giuridica, società/impresa segnare compilare quanto sotto)
Il referente organizzativo facente parte della società/raggruppamento (o altre formule non individuali comunque denominate) è:
- in possesso del titolo di studio di:	___________________;
- iscritto all'Ordine: 	______________________________a ___anni;
- ha svolto incarichi analoghi a quanto in oggetto nei 5 anni precedenti la pubblicazione dell’Avviso.

3.	Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a osservare e far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, il Codice di Comportamento dei dipendenti pubblici di cui al D.P.R,. n. 62 del 16 aprile 2013 e il Codice di Comportamento dei dipendenti dell’ ASP, pubblicato in sito committente:www.asp.re.it/AmministrazioneTrasparente/ Disposizioni generali/Atti generali/ Codice disciplinare e codice di condotta Codice disciplinare e codice di condotta/ Decreto_Legislativo 30_3_2001 n 165 - Norme generali sull'ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche.

4.	Di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l'Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa.

5.	Di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l'affidamento dell'incarico che invece dovrà essere dimostrato  dall'interessato ed accertato dalla stazione appaltante nei modi di legge in occasione della eventuale procedura di affidamento.

Comunico infine che l’indirizzo al quale inoltrare eventuale richiesta di preventivo ed ogni comunicazione inerente l’oggetto del presente Avviso è:
-	pec: ____________________________________;
-	mail: ___________________________________;
-	indirizzo postale: ____________________________________________________.

Si allega alla presente istanza:
•	Curriculum professionale in formato europeo debitamente sottoscritto;
•	Relazione dettagliata illustrativa delle attività analoghe a quelle in oggetto, svolte nei 5 anni precedenti la pubblicazione dell’ Avviso,debitamente sottoscritta.

Data 	________						 

    Firma
							______________________

N.B.: 
1.	L’istanza/dichiarazione ed i relativi allegati potranno essere firmati anche digitalmente; qualora vengano sottoscritti in formato non digitale, andrà allegata a pena di esclusione copia di documento d’identità del sottoscrittore in corso di validità.  
2.	L’istanza/dichiarazione deve essere corredata, a pena d'inammissibilità, degli allegati richiesti debitamente sottoscritti.